Il piede nella porta – parte 1

Disforie di uno psichiatra nella sanità pubblica

di Leonardo Zaninotto

Ecco qua. È ancora buio pesto e mi ritrovo di nuovo sveglio.

Sveglio, ma rincoglionito. Il dramma degli insonni.

Che ore saranno? Non sento gli uccelli cantare … forse ho ancora un po’di margine.

Cerco di riaddormentarmi, resisto, mi dibatto, arenato in questo limbo tra la veglia e il sonno, incapace di fare una scelta.

Ma in fondo questa ambiguità è la storia della mia vita, è il mio marchio di fabbrica. Amo da sempre restare accampato tra il fare e il non fare, tra l’essere e il non essere. Un piede nella porta, pronto a sgusciar fuori al primo segnale di allarme. Del dubbio ho fatto uno stile di vita.

Ma questa volta il dubbio e l’incertezza si accompagnano a qualcos’altro, un che di indefinibile che mi toglie l’ultimo scampolo di sonno. Una decisione da prendere. Una di quelle da cui non si torna indietro. E io con le decisioni irrevocabili non vado d’accordo. E allora mi lascio andare a seguire altri pensieri.

La crisi della sanità in Italia

Il primo pensiero va al mio gruppo di lavoro: medici, infermieri, assistenti sociali, psicologi. Lavoro nell’ambito della Salute Mentale, un settore che negli ultimi tempi ha occupato sempre più spazio nella vita pubblica. Al di là delle derive da social network, la pura e semplice verità, fotografata da un numero crescente di studi epidemiologici, è che il disagio psichico è effettivamente in aumento in tutto l’Occidente. Solo per fare un esempio, secondo i dati OCSE l’uso di antidepressivi è aumentato di quasi due volte e mezzo dal 2000 al 2020 in 18 paesi europei. Dopo il 2020, con la pandemia, il bisogno di cura è cresciuto del 25-30%, con punte ancora più alte tra giovani ed anziani.

Eppure, sembra che i soli a non essersi resi conto del problema “Salute Mentale”, siano proprio coloro che sarebbero deputati a decidere le sorti di chi quel problema ce l’ha. Non è un mistero che l’Italia sia al ventesimo posto in Europa per la spesa media dedicata ai servizi di salute mentale: al settore viene destinato meno del 3,5% della spesa sanitaria totale, rispetto all’8-15% investito negli altri Paesi del G7. Nel 2019 la quota è addirittura scesa sotto il 3%.

Lavoro in un Centro di Salute Mentale, uno degli ultimi avamposti di frontiera di un Sistema Sanitario Nazionale ormai sempre più in crisi. Crisi di idee, di risorse, di energie. Crisi d’identità.

E questa crisi non la vedo solo io, un cretino qualsiasi con una passionaccia per il suo lavoro e qualche tardiva velleità rivoluzionaria. La vedono i politici, gli esperti del settore, gli accademici. La vede la gente. Lo dice persino la Corte dei Conti: “(…) la grave crisi di sostenibilità del SSN non garantisce più alla popolazione un’effettiva equità di accesso alle prestazioni sanitarie (…) e la tendenza (…) appare lenta, ma costante: da un SSN incentrato sulla tutela del diritto costituzionalmente garantito, a tanti diversi sistemi sanitari regionali, sempre più basati sulle regole del libero mercato” (questo lo ha detto la Signora Corte alla cerimonia d’inaugurazione dell’anno giudiziario 2024).

Il re è nudo. Lo vedono tutti, tutti lo dicono, ma nessuno si preoccupa di dargli di che vestire.

E la crisi della salute mentale

E poi c’è la crisi della Psichiatria in generale, e della Psichiatria del territorio in particolare. Quella, per intenderci, che nasce dalla chiusura dei manicomi, che avrebbe dovuto raccogliere l’eredità di Basaglia e operare nel tessuto sociale, accanto alla cittadinanza, per costruire un nuovo spazio di integrazione e di solidarietà e costituire le fondamenta di un nuovo contratto sociale. Il Centro di Salute Mentale avrebbe dovuto essere l’incarnazione di Marco Cavallo, l’opera di legno e cartapesta realizzata nel ’73 col contributo dei pazienti del manicomio di Trieste. Un’installazione in perenne movimento tra il dentro e il fuori, campo di frontiera, zona di confine, spazio ambiguo al crocevia di discipline diverse (mediche, psicologiche, sociali), aperto a chiunque ne abbia bisogno, ricco o povero che sia. Perché il Centro di Salute Mentale, diciamocelo, è – o meglio, dovrebbe essere – il baluardo, l’emblema, la perfetta sintesi metonimica delle qualità essenzialmente politica di un certo modo di fare sanità. Lavorare per il SSN… continuare a lavorare per il SSN, al di là dei risvolti personali, è un atto politico a tutti gli effetti.

Perché questo territorio franco che è il Centro di Salute Mentale, lambito dalla marginalità, segnato dallo stigma, non è mai stato così in crisi. Questo lo si vede non solo nella cronica carenza di risorse, che oramai – diciamocelo – è diventato un mantra noioso e stantio, un cliché della stampa nazionale che sembra fatto a posta per disinnescare l’interesse. Ma lo si coglie anche nella frenesia dell’operare di ogni giorno, nella tensione che talvolta si respira nell’aria, nello sguardo afflitto di alcuni operatori. Non voglio drammatizzare, anzi, cerco costantemente di impormi di non cedere ai toni apocalittici e alle lamentele senza costrutto, ma da operatore sul campo non posso fare a meno di registrare un “clima” diverso. Il mio barometro emotivo, sensibilizzato da anni di nevrosi a livello agonistico, rimane sempre vigile ed attivo. E da quando ho assunto una posizione diversa, che mi consente di avere una prospettiva più ampia, guardando alle dinamiche del gruppo anziché alla mia piccola fetta di mestiere, questa sensibilità si è impennata.

Tappare i buchi, tollerare i conflitti

Al momento svolgo un ruolo di coordinamento, tramite quello che si definisce un incarico di “alta specializzazione”. Si tratta semplicemente di gestire l’attività ambulatoriale ordinaria, di supervisionare e coordinare il gruppo di lavoro, e di favorire il collegamento organizzativo con gli altri servizi territoriali (medici di famiglia, SerD, neuropsichiatria infantile), e poi con i Comuni, le famiglie, e le agenzie del territorio. Si tratta poi di tappare i buchi del servizio, tollerare i conflitti e le recriminazioni (per lo più legittime), trasmettere sicurezza e competenza, far fronte all’incertezza della mancanza di risorse, incazzarsi quando l’incertezza supera il limite e rassegnarsi quando non ci si può far nulla, passare i week end e i giorni di ferie a telefonare, a riorganizzare l’agenda e a scrivere mail e procedure, coltivare l’idea di essere un gruppo coeso, conservare la speranza nel futuro, rincuorare gli afflitti, dar da mangiare agli affamati, da bere agli assetati e da vestire agli ignudi. Ah… e poi ovviamente seguire i propri pazienti.

Ma torniamo al mio gruppo di lavoro. Mi ritrovo a pensare a quello che sento ogni giorno quando metto piede in ambulatorio. Percepisco tra i miei colleghi un clima di diffuso malessere, di strisciante insoddisfazione. È come se da qualche tempo quella che è la sensazione prevalente, il comune denominatore emotivo di chi lavora per quella mastodontica impresa fallimentare che è il SSN, ovvero quel vago, ma costante senso di frustrazione, fosse diventato per noi qualcosa di più solido e concreto, qualcosa di untuoso e soffocante. Nelle libere associazioni da risveglio, mi fa venire in mente quel caldo estenuante che talvolta si trova in certi film siciliani di Pietro Germi, dove i personaggi si ritrovano drammaticamente impastoiati in quella melassa rovente che mescola un clima estivo inesorabile, un codice sociale spietato e emozioni violente. Ma che cos’è questo malumore che ci attanaglia tutti? Una volta c’era la stanchezza, certo. Ora c’è anche la rabbia, la demoralizzazione. “Disforia” la chiamano gli psichiatri, da dis-/fero= difficile da portare. Un carico pesante che ingombra le nostre spalle già curve da un po’.

Frustrazione e distacco

Ci sono giorni in cui si entra in ambulatorio e questa roba si può tagliare col coltello: la vedi negli sguardi e negli atteggiamenti, la senti nel tono di voce, nelle risposte scostanti e nelle battute pungenti. La percepisci in quella particolare qualità atmosferica che è un misto di stanchezza, esasperazione e cinismo. Ebbene sì, cinismo, quella cosa che ti viene dal “sapere come gira il mondo” e che ti porta quasi a compiacerti nel vedere che le cose vanno al peggio (perché in fondo, avevi ragione tu…).

Ma la cosa interessante è questo connubio tra frustrazione e distacco non investe quasi mai il lavoro clinico o il rapporto coi pazienti. Siamo tutti professionisti competenti e dedicati. Ci sono persone con 30 anni di esperienza sulle spalle che ancora si appassionano parlando dei pazienti. Gente che ogni anno regala centinaia di ore di straordinario all’azienda perché non riesce a lasciare il lavoro a metà. E bene o male mi sembra che siamo tutti su questa lunghezza, chi più chi meno. Di persone che battono la fiacca non ne vedo nessuna. Ma nonostante questo il malessere letteralmente serpeggia, si insinua nella trama del nostro operare quotidiano, come una di quelle enormi anaconde dei documentari, che strisciano sott’acqua, lente, inesorabili, minacciose… Roba che se ci inciampi sopra ti strizzano come un calzino bagnato.

Da dove viene questo surplus di malessere?

Ma da dove viene questo “surplus” di malessere? Certo, il carico di lavoro è aumentato. Siamo sempre meno di fronte ad una richiesta crescente. Negli ultimi anni la domanda di supporto specialistico in salute mentale si è letteralmente impennata. Solo nel nostro ambulatorio abbiamo calcolato – dati alla mano – che la richiesta di cura, per alcune fasce di età e per alcune particolari problematiche, è cresciuta del 400%… Del 400%! E questa domanda è stata gestita e continuerà ad essere gestita con risorse ridotte, non solo quanto a medici e psicologi, ma quanto ad infermieri, assistenti sociali, educatori, tecnici della riabilitazione, amministrativi. Ma questo è soltanto uno dei tanti cambiamenti a cui il nostro gruppo di lavoro ha dovuto far fronte da qualche anno a questa parte. Molte persone se ne sono andate: chi in pensione, chi ad un altro lavoro, chi semplicemente ha deciso di mollare e di non rientrare più.

A differenza di quanto si verifica altrove, da noi qualche sostituzione è arrivata. Il punto è che un gruppo di lavoro è come un organismo vivente, una sorta di ecosistema in cui se sottrai un elemento, inevitabilmente cambiano tutti gli equilibri e devono trovarsi nuove forme di adattamento. Il problema nasce dal fatto che questo adattamento, esattamente come in natura, richiede del tempo, e se i cambiamenti sono troppo rapidi e soprattutto imprevedibili ed incontrollabili, si rischia la rottura. Come per qualsiasi ecosistema. La nostra equipe, privata di alcune figure “storiche”, sia tra i medici che tra gli infermieri, si è allora ritrovata orfana. Chi è arrivato da poco si è forse trovato di fronte ad un gruppo piuttosto scarico, provato da anni di grandi incertezze e cambiamenti, ma allo stesso tempo ancora piuttosto motivato. Non posso nascondere che nutro un vero e proprio attaccamento verso il luogo e le persone con cui mi trovo ad operare. Posso anzi dire, non senza un certo orgoglio, che mi sento parte di una compagine di professionisti con alti livelli di competenza e motivazione, che ancora si lasciano coinvolgere dal loro lavoro, che si appassionano e si infiammano parlando di come si possa organizzare al meglio un servizio, che ancora si interrogano sul senso del loro operare per la comunità. Ecco, essere parte di questo gruppo è qualcosa che in questi anni mi ha sostenuto e spinto ad andare avanti.

Non c’è futuro senza mutuo appoggio

La cooperazione sociale è la chiave della nostra sopravvivenza come specie. L’essere umano ha uno sviluppo molto più lento delle altre specie animali. Ci mette 9 mesi prima di uscire dal ventre materno, e diversi anni prima di staccarsene definitivamente. Questo ci rende per forza di cose vulnerabili come individui, e fa sì che la nostra sopravvivenza come specie debba passare per forza per la costituzione di gruppi, dove di necessità ci si occupa dei soggetti più deboli. Ce l’abbiamo nel sangue questa cosa, è scritta nei nostri geni e nel percorso evolutivo della nostra specie. Per amore delle iperboli, potremmo dire che un sistema che si prende cura dei deboli in maniera gratuita ed universalistica non è il prodotto di una cultura, di un tempo e di un luogo ben definito, ma è uno sviluppo antropologico, una declinazione del nostro essere uomini. Ma se essere parte di un gruppo costituisce lo sfondo della nostra esistenza, questo essere gruppo si regge soltanto se si basa sulla condivisione di un linguaggio, di idee, di una storia comune. Lo storico israeliano Yuval Noah Harari sostiene che le organizzazioni umane con oltre 150 individui possono reggersi soltanto grazie all’investimento in miti comuni. Al di sotto di quella soglia la conoscenza reciproca basta a sostenere l’integrità del gruppo. Al di sopra di quella soglia abbiamo bisogno di avere alcune idee comuni (non tutte per fortuna), alcuni “miti” che ci sostengono come gruppo: la religione, l’idea di democrazia e di stato di diritto, la “mano invisibile” dell’economia capitalista, ecc.

Per chi lavora per il sistema sanitario c’è la necessità di credere nel mito collettivo in base al quale “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.” (Art. 32 della Costituzione). Si ha bisogno di sapere che il Sistema si regge in virtù di questo obiettivo comune. E questo mito collettivo per diventare operativo, per incarnarsi nel lavoro quotidiano di ciascun operatore, necessita di calarsi nella realtà di ogni gruppo, di declinarsi in una piccola mitologia locale, fatta di figure storiche carismatiche, di un pensare comune, di una prassi condivisa, di tutte quelle piccole e grandi consuetudini che rendono un gruppo quello che è.

Noi lavoratori ci sentiamo molto più soli

Ora, quello che rilevo da un po’di tempo a questa parte, è che noi lavoratori ci sentiamo tutti molto più soli. Certamente, questo è un fenomeno sociale proprio del mondo post-moderno. Ma io qui mi riferisco al fatto che medici, infermieri, operatori, tutti coloro che operano all’interno del Sistema Sanitario, hanno una percezione diffusa di profonda solitudine. Per quanto il mito comune sia ancora vivo ed attivo nella coscienza degli individui, manca forse qualche passaggio rispetto alla sua declinazione nella prassi quotidiana. I gesti si fanno stanchi e ripetitivi, gli sguardi diventano spenti, la gente non comunica, ci si isola. L’operare quotidiano rischia allora di diventare un rituale vuoto e stereotipato, in nome di un mito che rimane a fare da sfondo, ma non cattura più il nostro interesse. Ci si sente come Hiroo Onoda, l’ultimo soldato giapponese, rimasto per 30 anni a difendere un avamposto dimenticato in un’isola delle Filippine. 30 anni… Più o meno la durata media di un incarico professionale. Difendere il fortino fino all’ultimo respiro prima di andare in pensione.

In questi anni come dipendenti del SSN molti di noi hanno sperimentato una serie di cambiamenti di proporzioni telluriche: l’accorpamento delle ULSS, trasformate in aziende colossali che coprono fino ad un milione di abitanti (con le prevedibili conseguenze in termini di complessità e anonimato), lo svuotamento dei ruoli di responsabilità, ridotti spesso a mere comparse di passaggio nelle dinamiche di potere, il crescente depauperamento di personale e di risorse, la pressione verso una digitalizzazione crescente, che ha come effetto principale lo sviluppo di una nuova burocrazia, una burocrazia 2.0. Tutto è diventato molto più complesso, e allo stesso tempo più evanescente, effimero, impersonale. E un sacco di gente decide di non starci più, di tirarsene fuori.

Tra il 2019 e il 2021 sono stati circa 8000 i camici bianchi che hanno abbandonato il SSN, per scadenza del contratto, oppure, per dimissioni volontarie. Dal 2022 al 2023 questa quota è più che raddoppiata, e nel 2024 sono stati circa 7000 a lasciare il sistema pubblico (dati Anaao Assomed). Ma non ci sono solo quelli che escono, ci sono anche quelli che nel SSN neppure ci mettono piede: molte borse di studio per le specializzazioni vanno deserte, e molti concorsi pubblici si trovano ad avere meno candidati dei posti disponibili.

Il grande dubbio: lasciare o resistere

Mentre apro tutti i balconi per far circolare aria, in casa e nella mia testa, rifletto sul fatto che è questo il vero tema di fondo, la madre di tutte le mie dispute notturne di questi mesi. È questo il grande Dubbio. Lasciare o resistere, mollare la presa o puntare i piedi. Uscire o rimanere. È un tema che, come per molti altri, mi accompagna da un po’di tempo a questa parte, una colonna sonora che fa da sfondo alla maggior parte delle mie giornate, e che si rende più incalzante, più drammatica nei momenti più critici.

Mi alzo per prepararmi il tè. Il caffè lo berrò dopo, in ambulatorio. È ancora buio, ma un vago grigiore all’orizzonte, laggiù, dietro le case popolari, fa capire che la giornata è oramai iniziata. La fumosità dei pensieri da letto si è dileguata, l’inerzia del sonno ha lasciato il posto alla naturale propensione animale al movimento.

Accendo Radio Radicale. Mentre faccio colazione presto un orecchio disattento alle notizie e alle rubriche. La lettura dei giornali di solito arriva più tardi. La voce monocorde che parla della situazione geopolitica del Sud Est Asiatico, col suo rigore asciutto, mi infonde un senso di calma. Mi riscalda da dentro, come il tè del mattino. La prima domanda che mi viene in mente è: perché la gente decide di mollare? Perché per i giovani professionisti il SSN non rappresenta più un polo di attrazione? Ricordo che quando mi sono specializzato, nel lontano 2010, i posti disponibili nel servizio pubblico erano limitati. Era difficile entrare. I concorsi erano ambiti, anche nelle sedi più periferiche. All’epoca coltivavo altri interessi e altre ambizioni, volevo restare in ambito accademico, magari fare un dottorato, insomma, cazzeggiare un po’, ma avevo ben chiaro in mente che il mio punto di arrivo sarebbe stato il sistema pubblico. In quel momento e fino a qualche anno fa, era considerato un onore fare parte della Psichiatria pubblica. Nel gruppo delle mie conoscenze, con l’ingenuo sciovinismo tipico della gioventù, chi sceglieva di andare nel privato veniva guardato con una certa condiscendenza paternalistica, come se quella scelta fosse dettata più da una scarsa propensione al rischio che da un reale interesse verso un diverso approccio alla professione. Oggi come oggi questa situazione sembra essersi completamente rovesciata. Sono molti di più i neo-specialisti che decidono di non entrare affatto nel servizio pubblico, lasciando i concorsi deserti, o che ne escono quasi subito, magari poco dopo essersi conquistati il fantomatico “posto fisso”.

Dopo qualche minuto, l’annunciatore inizia la lettura dei titoli, il tono è pacato, quasi solenne, l’accento romano volutamente calcato fa pensare ad un certo compiacimento sornione. Da bravo giornalista navigato, si capisce che il suo mestiere lo appassiona e lo diverte. Quando poi arriva ai titoli di apertura di certi giornali di destra c’è da scompisciarsi. La combinazione di rigore intellettuale e finezza oxfordiana in certi casi è impareggiabile: “C’è poco da stare allegri: calano fatturato e PIL, ma aumentano i gay“, “Ai meridionali 3 cariche istituzionali su 4: comandano i terroni“, “Riscaldamento del pianeta? Ma se fa freddo!“… e via così.

Nello stato dissociativo in cui mi ritrovo, ancora frastornato dai pensieri notturni, la passione del giornalista e l’aggressività farsesca di certi titoli si confondono in un tutto indistinto. Il compiacimento genuino e la studiata volgarità si sovrappongono portando il mio pensiero in una direzione del tutto imprevista. Mi vengono in mente parole come autenticità e finzione, passione e cinismo, idealismo e realismo. Mi ritrovo a pensare al ruolo che rivesto, al modo in cui vivo la mia posizione all’interno del Sistema, e a come talvolta io mi senta galleggiare, incerto, confuso, in una dimensione che sta a metà tra il coinvolgimento autentico e il disincanto straniante.

Questa sensazione dipende principalmente – me ne rendo conto – dalla complessità dello stesso Sistema, che rischia sempre di soffocare nel nulla ogni possibile movimento in avanti.

Le moderne unità sanitarie locali, da settemila dipendenti per un milione di abitanti, sono strutture colossali, di proporzioni kafkiane, nelle quali, per quante energie tu possa spendere, per quanta buona volontà tu ci possa mettere, alla fine il fiume del tuo impegno perderà la sua compattezza e finirà per disperdersi in mille rivoli secondari, soffocato dalla farraginosità dell’organizzazione, dalle pastoie burocratiche, dalla miriade di piccoli conflitti quotidiani, dalla tua stanchezza e da quella dei tuoi colleghi.

La seconda parte esce il 30 settembre.