Il piede nella porta – parte 2

Disforie di uno psichiatra nella sanità pubblica

di Leonardo Zaninotto

Mentre mi preparo la borsa per il lavoro – che poi fondamentalmente mi serve solo a portare il pranzo e l’acqua – penso al mio lavoro di “specialista della mente”. Il bello di fare lo psichiatra è che non hai altri strumenti di lavoro che la tua persona, con la tua carne e il tuo sangue, con le tue sensazioni e i tuoi sentimenti, con le tue congetture e la tua esperienza, come specialista e come essere umano. Ogni volta che ci penso mi coglie come una vertigine di orgoglio. Ho sempre creduto che la nostra branca della medicina, una branca dall’identità piuttosto incerta, raccogliesse l’eredità di una lunghissima tradizione, in cui, prima che entrasse in campo la tecnologia con i suoi strumenti, il medico aveva a sua disposizione solo – per dirla con un teorico della medicina – la sua “erudizione”, il suo “spirito di osservazione” e il suo “genio”. Mi piace coltivare il paradosso – un tantino grandioso, lo ammetto – che in un certo senso lo psichiatra è, o almeno dovrebbe essere, il medico all’ennesima potenza, visto nella sua condizione originaria e naturale.

Divagazioni inconcludenti, in risonanza col mio proposito inconcludente di uscire di casa e imboccare la via del lavoro.

Il grande giorno dell’accreditamento

Mentre indugio ancora, seduto sul divano, mi ritorna in mente il G.G.A., il Grande Giorno dell’Accreditamento.

L’accreditamento è uno degli eventi cardine per la maggior parte delle strutture sanitarie, pubbliche e private, in cui, tra miserie e fasti (miserie per le prime, e fasti per le seconde), viene rinnovato l’impegno, morale ancor prima che concreto, verso un Sistema Sanitario efficiente, moderno, equo, ma soprattutto economicamente sostenibile. Ora, partecipare dall’interno all’accreditamento delle strutture pubbliche equivale dal mio punto di vista ad assistere ad un balletto sul bordo di un burrone: un intero corpo di ballo che volteggia sul bordo dell’abisso, espressioni tese e slanci felpati, movimenti coordinati ad un passo dall’aporia sistematica. E se non ci si finisce dentro è merito dei tanti professionisti che, a tutti i livelli, collaborano perché gli ingranaggi della macchina continuino a girare.

In soldoni, ti viene richiesto di dimostrare, carte alla mano (molte carte… moltissime carte…), che quello che hai a disposizione, in termini di strutture, protocolli e personale, è del tutto conforme alle prerogative richieste. Il fatto è che la piena conformità è una chimera: strutture e personale risultano per lo più inadeguati, sottodimensionati, o – Dio non voglia – fuori norma. Chi si trova a dover fronteggiare questa prova d’esame, deve allora preventivamente produrre documenti, procedure e protocolli che attestino, se non la piena conformità, quantomeno l’intenzione, pura e cristallina, di adeguarsi nel più breve tempo possibile ai requisiti richiesti. Questo sempre tenendo bene a mente che le risorse per poter portare avanti questo adeguamento forse non arriveranno mai.

Tuttavia, quello che è veramente importante, a mio modo di vedere, quello che conta davvero, al di là dei riscontri obiettivi e delle infinite carte, è l’intenzione, lo spirito di collaborazione e di deferenza istituzionale con cui ci si dispone in questo genere di circostanze. Quando arriva il G.G.A. siamo tutti opportunamente dispiegati, in parata militare, vestiti a festa e pettinati con la riga, protesi in uno slancio oblativo nei confronti degli ispettori venuti dalla Regione per verificare l’idoneità di strutture, personale, procedure e protocolli del Dipartimento di Salute Mentale. L’obiettivo è ottenere il bollino di conformità, l’attestazione di merito, la coccarda della buona condotta, la certificazione legale che le nostre strutture costituiscono la migliore approssimazione possibile al “benchmark”, l’ideale della struttura sanitaria in ambito salute mentale. I colleghi sono tutti in fibrillazione, tra l’eccitato e l’angosciato. Io per primo avverto un senso di solennità e di timore reverenziale. Gli ispettori sono una donna sui cinquanta e un uomo un po’più giovane: hanno un atteggiamento pacato e cortese, ci tengono a farci intendere che da loro non abbiamo nulla da temere, perché sono dalla nostra parte e sono lì per aiutarci. Le carte da giocare sono chiare e l’intento comune pure. Il presupposto è che nessuna struttura deve fermarsi e che tutti devono collaborare in questo senso.

Tuttavia, di fronte a quel diffuso senso di eccitazione che serpeggia nel gruppo mi sento allo stesso tempo coinvolto ed assente, partecipe e dissociato, come se non riuscissi a liberarmi da una vaga sensazione di dissonanza cognitiva, l’impressione stridente di qualcosa di solenne e di grottesco allo stesso tempo. È questa eccitazione anomala, da “notte prima degli esami”, che mi colpisce. Vi ricordate “Takeshi’s Castle“? Ecco, a me pare che noi siamo come i concorrenti di quel famoso gioco a premi giapponese: ci troviamo a dover schivare ostacoli ed insidie, a non farci spaventare dalle trappole dietro l’angolo, a guardarci le spalle e a tutelarci a vicenda. Ma sempre, immancabilmente, col sorriso stampato sulle labbra, vagamente entusiasti di essere parte di questo grande spettacolo collettivo.

Ecco allora che mi prende di nuovo quella pulsione animale al movimento, quella smania di fare qualcosa pur di uscire dall’angolo della passività. Ma non posso fare un accidente, non posso alzarmi in piedi e mettermi ad urlare. Mi viene in mente di simulare uno svenimento, ma lascio perdere perché mi risulta poco pratico. Per cui mi alzo per cercare un bagno.

Mi defilo da un’uscita secondaria, da cui accedo ad un corridoio immacolato su cui si aprono una serie di uffici, ogni ufficio una targa.

Non so dove mi trovo, forse si tratta di un qualche distaccamento amministrativo dell’ULSS o dell’ennesimo dannato helpdesk informatico.

O magari – penso tra me e me – è solo l’anticamera dell’Inferno.

Luci al neon, muri spessi, porte chiuse, silenzio claustrale.

Forse il bagno non lo troverò mai, forse sono qui per un motivo, forse in fondo al corridoio troverò un impiegato con la faccia grigia di fumo e l’espressione vuota che mi dirà di sedermi, prenderà una vecchia calcolatrice da tavolo e farà un conteggio sommario dei miei peccati.

Prima porta in fondo a destra: girone dei superbi…

E allora, mentre mi faccio indicare la strada da un’impiegata stizzita col caffè in mano, mi coglie il solito crampo metafisico.

Non c’è alternativa al mercato?

In fin dei conti in questa grande partita a carte dell’accreditamento, così come in altre circostanze in cui il Sistema ti passa al vaglio delle sue incongruenze, è in ballo il grande tema dell’autenticità. Il sentimento di straniamento che mi coglie in queste occasioni mi rimanda al problema della Verità: la verità personale, la mia verità, declinata nel mio essere fedele a me stesso, ma allo stesso tempo la verità di un modo di pensare e di agire comune, che si conforma ad una serie di regole non scritte a cui tutti, consapevolmente o meno, ci troviamo a sottostare.

La prima di queste regole non scritte riguarda l’assimilazione della sanità (o dell’istruzione, della cultura, ecc.) alle norme del libero mercato. “There Is No Alternative” (TINA), come diceva lo slogan della Thatcher. Quella del mercato è l’unica realtà possibile, il codice linguistico a cui nessuno si può sottrarre. Che si tratti di aziende private o istituzioni pubbliche, di persone in carne ed ossa o di enti spirituali, che si parli di scienza, di arte o di convenzioni sociali, tutto è regolato, in maniera più o meno diretta, dalle leggi del libero mercato. In sanità questa assimilazione viene prima di tutto veicolata dall’utilizzo di un linguaggio finanziario, che impiega termini come: “produttività”, “efficienza”, “obiettivi” (o ancor meglio “target”), “mission” e “risultati”. Ogni anno l’“azienda” sanitaria pone come “mission” di tutti i suoi dirigenti il raggiungimento di alcuni “obiettivi di budget”. L’ottenimento di una certa parte dello stipendio dei dipendenti, la cosiddetta “retribuzione di risultato”, viene vincolato al raggiungimento di questi obiettivi.

Ora, quanto a questo non ci sarebbe nulla di male. Al di là della dissonanza cognitiva derivante dall’utilizzo di termini finanziari in ambito sanitario, è innegabile che la sanità pubblica per essere efficace, ovvero per raggiungere i suoi obiettivi, debba essere anche efficiente, e dunque utilizzare i mezzi che ha a disposizione nel modo migliore e col minor impatto di spesa.

Il problema sta nel definire quegli obiettivi. Se lo sfondo ideale è rappresentato dalla Costituzione (“la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”), la necessità di declinare quello sfondo in una serie di obiettivi determinati e quantificabili rappresenta una sfida per la maggior parte dei sistemi sanitari nazionali. Ed è qui che la burocrazia rischia di infilarsi con tutto il suo carico di sovrastrutture, cavillosità, incongruenze e vacuità.

La seconda di queste regole non scritte è allora che non conta tanto il risultato, quanto la rappresentazione del risultato. Chiunque lavori nel sistema pubblico potrà confermare che molti degli obiettivi che vengono dati ogni anno non hanno delle ricadute concrete e riconoscibili sul suo lavoro. Non nell’immediato, almeno. Può essere che i risultati si vedano solo in seguito, magari a distanza di anni, ma in generale si ha l’impressione che quello che conta veramente non sia tanto la ricaduta immediata e concreta sull’operatività di chi lavora, quanto la rappresentazione collettiva di una macchina che continua a funzionare e a progredire macinando “risultati”.

Mark Fisher, teorico del realismo capitalista, lo ha detto molto chiaramente: quello che conta, tanto nella burocrazia pubblica quanto in quella privata, non è tanto un raffronto diretto tra prestazioni e risultati, ma tra le rappresentazioni (debitamente quantificata) di quelle prestazioni e di quei risultati. È il cosiddetto “stalinismo di mercato”. In questo contesto si finisce allora per mettere maggiore impegno nell’assicurarsi che i servizi siano rappresentati correttamente che nel loro effettivo miglioramento ed efficientamento. Più o meno la stessa cosa che succede nel mercato azionario, dove il valore viene generato non tanto da quello che una compagnia realmente produce, quanto dalla fiducia che “il Mercato” pone nei confronti delle sue performance future.

Il senso e la direzione: nelle mani di nessuno

La terza regola non scritta riguarda la centralizzazione apparente del potere burocratico. Chi lavora in sanità pubblica, e più in generale, chi lavora per la pubblica amministrazione, sa bene che la catena del sistema decisionale è tutt’altro che lineare. Più che una catena si potrebbe parlare di una rete, i cui nodi sono tanti quanti sono i centri di potere e i cui confini non sono facilmente definibili. Kafka è stato uno dei più grandi narratori della burocrazia proprio perché è riuscito a rappresentare efficacemente la qualità impersonale, ambigua ed astratta che caratterizza le sue strutture di potere.

Nel Sistema burocratico ogni singola decisione, ogni singola determinazione rinvia ad altre decisioni e altre determinazioni, in una sequenza di rimandi potenzialmente infinita. Il tutto senza che vi sia qualcuno che si assuma realmente la responsabilità di certe scelte.

Il problema è che si ha la percezione dolorosa e straniante che non esista un’autorità ultima a cui appellarsi, che il senso e la direzione non siano nelle mani di nessuno, e che quello sfondo ideale, rappresentato dall’articolo 32 della Costituzione, sia diventato appunto soltanto uno sfondo, uno scenario, uno di quelli con gli alberi finti e il sole dipinto, che serve a far da fondale alla quotidiana commedia della burocrazia.

Qualche tempo fa mi è capitato di leggere un articolo che mi ha scaraventato in una specie di sconforto infantile. Mi sono ritrovato a pensare a quanto poco io sappia di quello che si muove sopra la mia testa, e di come le grandi strutture di potere – i cosiddetti “poteri forti” – possano influire sulla mia vita e su quella delle persone che mi sono vicine senza che io ne sappia nulla. Ci sono evidenze, dati alla mano, che la maggior parte delle decisioni di politica sanitaria del nostro paese, dalla riorganizzazione della spesa alla digitalizzazione, sono nelle mani di grandi società di consulenza come KPMG, Ernst & Young e McKinsey. Ora, al di là delle possibili considerazioni complottiste – pensiamo solo al volume immane di dati sanitari che potrebbero finire nelle mani di queste agenzie – il tema rimanda allo svuotamento delle competenze decisionali e, ancora una volta, all’ennesimo smottamento del concetto di responsabilità. Perché la responsabilità, intesa da una prospettiva etica, è una cosa che riguarda le persone, non le società per azioni.

Mi sono imbattuto nel primario

In tutto questo mi ritrovo, ancora seduto sul divano, vestito di tutto punto, incapace di fare qualsiasi movimento. Sono paralizzato dallo sconforto.

Mi viene in mente che quando nel G.G.A. sono rientrato nella sala della presentazione, dopo aver meditato sui destini della mia anima, mi sono imbattuto nel Primario.

Ho sempre un vago imbarazzo quando parlo con lui. Nutro una certa stima nei suoi confronti, soprattutto quando si pone da “ribelle”, e si prende, lui sì, la responsabilità di qualche scelta scomoda. Ma in generale posso dire che non lo conosco affatto, e non riesco a comprenderlo: c’è qualcosa in lui che mi sfugge, un “non detto” che, quando ce l’ho di fronte, mi coglie sempre impreparato e mi lascia in uno stato di vago imbarazzo. Mi saluta e mi domanda a bruciapelo come mi trovo nella mia nuova veste semi-apicale e se mi sta piacendo quello che faccio. La cosa mi coglie alla sprovvista, soprattutto perché ho ancora addosso un certo disagio per l’atmosfera festosa che percepisco nella sala. La sua domanda sembra però nascere da un genuino interesse. Ne approfitto, dato che siamo in una pausa dei lavori, per provare a manifestargli le mie incertezze. In fondo non sono affatto sicuro di voler andare avanti su questa strada, anzi sto meditando già da tempo di tirarmene fuori.

Ricordo solo la sensazione informe e sgradevole di riuscire a malapena a balbettare il mio imbarazzo per un malessere che mi rimandava a parole come “sputare”, “piatto” e “mangiare”.

Alla fine, ho chiesto a bruciapelo, più a me che a lui: “Qual è il confine?”. Ovvero, qual il limite oltre il quale siamo tenuti a non tollerare più e a manifestare apertamente il nostro dissenso? Quello che in realtà volevo dirgli è che nell’assumerti una certa responsabilità, nell’incarnare un certo ruolo, inevitabilmente finisci per collocarti all’interno del Sistema. Quello stesso Sistema che ti tiene in croce, e che vorresti continuare a criticare e osteggiare puerilmente con piccoli atti di resistenza quotidiana, come “dimenticarti” delle indicazioni dei tuoi superiori (incluso lui), non rispondere a certe mail o rinunciare a qualche pezzo di carta ritenuto “essenziale”. O magari, in situazioni estreme, vagheggiare delle dimissioni di protesta più che di rinuncia.

Ti sembra impossibile, eppure ti ritrovi lì, sui bastioni del Sistema a cercare di far andare avanti la barca nell’incertezza. E le domande a quel punto sono davvero tante: come si può riorganizzare il servizio per renderlo più funzionale ed efficiente? Come si può migliorare il clima di lavoro e favorire la serenità degli operatori? A breve andrà in pensione un altro collega, avremo ancora sostituzione di personale, e se sì, quando arriverà? Più o meno nello stesso momento ci ritroveremo con tre Psicologi in meno, come faremo a far fronte al numero crescente di richieste? Soccomberemo o sopravviveremo? Allora il primario mi ha guardato, sembrava aver capito, è rimasto qualche secondo in silenzio, osservandomi con aria benevola, ma anche con una certa diffidenza. In fin dei conti eravamo nel pieno dell’accreditamento, e non era certo la giornata adatta per mettere in discussione certi presupposti. “Devi tenere a mente l’obiettivo, devi guardare dritto davanti a te e lasciarti condurre dall’obiettivo”, mi ha detto. “L’obiettivo ti porta a pensare quale sia la soluzione migliore. Certo, se ti metti a denunciare a viso aperto e con la lancia in resta le incongruenze del Sistema, fai qualcosa di giusto e meritevole, ma alla fine che cosa hai ottenuto? Rischi di essere la voce di quello che grida nel deserto, non ne ricavi nulla e perdi ogni credibilità. Se questo ruolo non te lo assumi tu, se non sei tu a prenderti questa responsabilità (eccola la parola che ritorna!), ci sarà qualcun altro a farlo. Magari qualcuno che ha meno scrupoli morali di te, e che non si fa tanti problemi a piegarsi a certe direttive. Pensaci.”

Chi vuoi essere?

Ci ho pensato. Praticamente in questi mesi non ho fatto altro… Mentre rimango seduto sul divano a ripensare alle sue parole, mi viene in mente la Antigone di Sofocle. Ho sempre visto quella tragedia con gli occhi dell’adolescente ribelle. Antigone non può accettare che il fratello Polinice, reo di aver attaccato Tebe, rimanga insepolto, “preda di cani ed uccelli”, per cui, andando contro le leggi della città, va a ricoprirne il cadavere rendendogli omaggio funebre. La figlia di Edipo rivendica il suo gesto di fronte a Creonte, re di Tebe, scatenando la sua ira e meritandosi la condanna a morte. Nella sua contestazione la protagonista della tragedia incarna la rivolta femminile contro un’autorità. maschile, la rivolta dei figli contro i padri, ma soprattutto rappresenta in maniera emblematica un intreccio indissolubile di responsabilità e disobbedienza. Mentre penso a questo, alla porta stretta (citando Umberto Curi) attraverso cui talvolta è necessario passare per ritrovarsi umani, mi rendo conto, con una certa angoscia, che nel ricoprire posizioni di responsabilità rischi di ritrovarti costretto a difendere posizioni indifendibili, a tollerare situazioni intollerabili, e ad accettare compromessi improponibili. Sempre allo scopo di proteggere il Sistema. E allora ti chiedi se tu questo sei disposto a farlo, o se invece quel giorno ti si muoverà dentro una sacrosanta ribellione e dirai di no, che quella cosa tu non sei disposto a farla, ad accettarla o a tollerarla. Perché in fondo il vero tema è: “Chi vuoi essere come persona? Che tipo di persona desideri diventare?”. Vuoi essere uno che tira a campare e tiene in piedi la baracca, costi quello che costi, anche se questo comporta turarti il naso di fronte a certe cose? Vuoi essere uno che ci guadagna in soldi e prestigio? Oppure, tornando alla domanda iniziale, vuoi metterci del tuo, assumerti certe responsabilità, e provare a cambiare le cose dall’interno? In realtà credo che anche il solo fatto di “esserci” costituisca un elemento portante del significato etico di certe azioni. Difendere il tuo ruolo nella sanità pubblica, con il portato etico che lo accompagna, significa difendere un’idea, un presupposto fondamentale del nostro contratto sociale, ovvero l’idea che certi valori, come l’universalità del diritto alla salute, non si toccano e devono rimanere intangibili.

E poi c’è il gruppo. Antigone era sola, tu non lo sei. Contro il managerialismo della sanità pubblica, contro lo svuotamento delle competenze, contro l’impoverimento, materiale e culturale, di un certo modo di fare sanità, serve un pensiero collettivo nuovo, servono persone che si prendano delle responsabilità, che dicano quello che c’è da dire quando va detto, e che, se necessario, propongano una ritirata strategica e sistematica da tutte quelle mansioni e da quelle dinamiche che ragionano nell’ottica dell’ontologia aziendale e che sviliscono il senso di questa immane opera collettiva che è il nostro amato e dileggiato Sistema Sanitario Nazionale.

È ora di andare al lavoro. Prendo la borsa ed esco di casa.